Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

IZIN OPERASIONAL KLINIK


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus IZIN OPERASIONAL KLINIK :


Menampilkan 1-6 dari 6 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1SURAT PERMOHONANWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
2FOTO COPY IMBWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3PROFIL KLINIKWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4FOTO COPY KTP PEMOHONWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUPWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6Rekomendasi Dinas KesehatanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus IZIN OPERASIONAL KLINIK :


  • NAMA KLINIK :
  • Alamat Klinik :
  • Penanggung Jawab :
  • Jenis Klinik :
  • Desa/Kelurahan :
  • Kecamatan :
  • Tanggal Rekomendasi Dinas Kesehatan :
  • Nomor Rekomendasi Dinas Kesehatan :
  • Nomor Surat Permohonan :
  • Tanggal Surat Permohonan :
  • Nama Pemohon :