Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

SURAT IZIN APOTEK


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus SURAT IZIN APOTEK :


Menampilkan 1-6 dari 6 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Formulir PermohonanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
2Fotocopy Surat Tanda Registrasi ApotekerWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3Denah BangunanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4Daftar sarana dan prasaranaWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5Surat Izin Praktek ApotekerWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6Fotocopy KTPWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus SURAT IZIN APOTEK:


  • Nama Apotek :
  • Nama Pemilik Sarana :
  • Alamat (Lokasi Jalan/Kampung) :
  • Desa/Kel. Apotek :
  • Kecamatan Apotek :
  • Nomor STR Apoteker :
  • Tanggal Penerbitan STR :
  • Nomor SIP Apoteker :
  • Masa Berlaku SIP Apoteker :
  • Nama Apoteker :
  • Tempat/Tanggal Lahir Apoteker :
  • Nomor Rekomendasi Dinas Kesehatan :
  • Tanggal Rekomendasi Dinas Kesehatan :
  • Masa Berlaku STR sampai :
  • Telepon :
  • Alamat Apoteker (sesuai KTP) :