Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER :


Menampilkan 1-8 dari 8 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1SURAT PERMOHONANWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
2FOTO COPY IJAZAHWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3SURAT TANDA REGISTRASI DOKTERWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4SURAT KETERANGAN SEHAT DARI PUSKESMAS SETEMPATOPTIONALPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5PAS FOTO BERWARNA 3X4 WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESIWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KEPALA DESA/LURAH (UNTUK PRAKTEK PRIBADI/SWASTA)OPTIONALPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
8FOTO COPY KTP PEMOHONWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER:


  • Lokasi Praktek :
  • Nomor Rekomendasi Dinas Kesehatan :
  • Tanggal Rekomendasi Dinas Kesehatan :
  • Nomor STR Dokter :
  • Tanggal pengesahan STR Dokter :
  • STR Dokter berlaku sampai: :
  • Praktik Sebagai : :
  • Jenis Usaha Pelayanan Kesehatan :
  • Nama Lengkap :
  • Tempat/Tanggal Lahir :